第１８号 －平成２３年３月２０日発行－
■発行人：土井邦紘 ■編集人：和田成雄 ■題字：福井 厳 顧問
第18回 京都糖尿病医会 学術講演会
テーマ 「膵臓がん」
平成２２年１１月２７日 京都府医師会館
今回は洛和会音羽病院 土居健太郎先生のコーディネートにより「膵臓がん」をテーマに内科領域と外科領域からそれぞれ特別講演をしていただきました。また糖尿病にとって重要な眼科領域と運動療法についてもワンポイントレクチャーをしていただきました。
特別講演．１
司会 土居 健太郎 先生
「膵癌の現状とリスクファクター －膵癌に伴う膵性糖尿病の知見を含めて－」
九州大学病院 肝臓・膵臓・胆道内科 診療准教授 伊藤 鉄英 先生
伊藤先生はご自身の研究結果並びに海外での臨床研究をまとめて報告されました。膵ガンの危険因子として喫煙、糖尿病、慢性膵炎、膵のう胞性疾患の４つが重要であること、また、その中で喫煙については、１０年間 禁煙すれば、膵ガンは非喫煙者と同程度まで危険性が低下し、明らかに肺癌とは異なる様相を呈することを示されました。糖尿病で原因不明の急激な血糖上昇、急激な体重減少は、膵ガンの可能性を念頭におくこと、さらに膵のう胞性疾患については、超音波検査でみつかればCT, MRI, MRCP、超音波内視鏡などの画像診断、膵型アミラーゼ、リパーゼ、エラスターゼ１の動きをみながら膵ガンの早期発見につなげてほしいとおっしゃいました。
特別講演．２
司会 福田 一仁 先生
「切除を目標にした膵がん治療」
大津赤十字病院 第一外科 土井 隆一郎 先生
膵ガンと診断されれば手術に踏み切るか否かの指針が重要となります。土井先生はこれまでの多くの経験をもとに、膵ガンの手術に踏み切るか否かについて３つの指針（①動脈（特に上腸間膜動脈）への浸潤、②門脈への浸潤、③遠隔転移（５９％がリンパ節転移）をあげられましたが、その中で①の動脈への浸潤の程度を、最重要課題にとりあげられ、CT, PETなどできちんと評価していくことを指摘されました。さらに術前化学療法の重要性も述べられ、術前化学療法にて、膵ガンが縮小し、膵切除に至った症例を報告されました。また、術後化学療法については有害作用の少ない化学療法を用いること、さらに術後の血糖悪化や栄養状況の悪化についても触れられ、これらについては、全胃と幽門輪を温存した術式をとることを推奨されました。一方、膵ガンの症状として腰痛、黄疸よりも上腹部痛（４１％）が多く、そのときは、超音波やCT、MRI, MRCP などの画像診断に加え エラスターゼ１、腫瘍マーカーなどを測定し膵ガンの早期発見につとめてほしいとおしゃいました。
ワンポイントレクチャー
司会 中野 忠澄 先生
３．「糖尿病に伴う緑内障、網膜神経症、白内障について」
千原眼科医院 千原 悦夫 先生
眼科領域として千原先生に講演をしていただきました。糖尿病に伴う眼の合併症として白内障（６７％）（視力低下の原因の第１位）が最も多く、ついで、網膜症（３７％）（失明の原因の第２位）、屈折調節異常（６％）、緑内障（２％）（失明の原因の第１位）、外眼筋麻痺（外転神経麻痺など）の順であること。また、糖尿病神経症として暗順応のスピードの低下、色覚異常（紫と黄色の障害）、網膜電図における律動様小波の消失、瞳孔縮瞳速度の低下などをあげられ、これらが血行障害やソルビトール学説との関連性が指摘されていること、さらに最近の興味ある話題として網膜神経線維層の非薄化が糖尿病でみられることをわかりやすく説明してくださいました。また緑内障と糖尿病の関連については、緑内障の危険因子に糖尿病があげられること、糖尿病では眼圧が高い、視神経萎縮が多いことも報告されました。
４．「運動療法は本当に必要か？運動療法の役割を再考する」
大阪産業大学スポーツ健康学科 佐藤 真治 先生
最後に運動療法については佐藤先生が講演してくださいました。運動療法の動脈硬化に対する効果については血管プラークの退縮、血管内皮機能の改善、側副血行路の発達の３つを挙げられました。血管内皮機能の改善については NO系と酸化ストレス系のバランスの改善が重要であること、側副血行路については骨髄からの血管内皮前駆物質が関与していることを述べられました。有酸素運動とレジスタンス運動の組み合わせが海外では薬物療法よりも効果的であることが報告されていますが、日本人２型糖尿病はインスリン抵抗性よりもインスリン分泌障害が主たる病態であるためか、最近のDPP4阻害薬の血糖降下作用には眼をみはるものがあると言っておられました。運動はインスリン抵抗性を改善することのみならず、ストレス発散、ガンの発症を抑えるなど多くの利点も報告されており、今後運動療法のネットワークを広げていくために、運動できる施設の確保や医療スタッフの育成にもご尽力され感銘をうけました。
（文責：谷口 中）
第18回京都糖尿病医会地域学習会
第18回京都糖尿病医会地域学習会が東山医師会との共催にて、京都第一赤十字病院 田中享先生のお世話により、平成23年３月５日京都第一赤十字病院大会議室において開催されました。冒頭、東山医師会長 名和正訓先生より糖尿病診療には病診連携が大切であり、いろいろな勉強会や講演会を通じて糖尿病に対する知識と意識を高めて行きたいとのご挨拶を戴きました。
講演１．当院でのシタグリプチンの使用経験。―多剤併用例における検討―
京都第一赤十字病院 糖尿病・内分泌・リウマチ科 田中 享先生
GLP-1は血糖依存的に作用する、などインクレチンの説明ならびにDPPⅣ阻害剤の作用と特徴の解説の後、Su剤、ビグアナイド剤、TZDの３剤投与にも拘わらず血糖コントロール不十分な20例に対するシタグリプチンの併用効果を報告された。HbA1cは平均9.4％から7.6％に低下し、投与前後で血清CPRや体重に変化は見られなかった。最後にSU剤との併用に関するリコメンデーションを紹介された。
講演２．府立医大におけるビクトーザの使用経験。
京都府立医科大学 内分泌。代謝内科学 福井 道明先生
経口剤からビクトーザへの変更例、インスリンからの切替例など合計15症例を検討され、肥満の有無により効果に差はなく、インスリンからの切替例ではHbA1cは低下せず、また血清CPRの低い例では効果不良であった。副作用としては嘔気、腹痛、便秘などが見られた。最後にCGMを用いた検討が報告され、ビクトーザによりM値の改善が見られたがインスリン分泌量には差がなく、グルカゴンが低下していた。
講演３．新しい糖尿病診断基準とHbA1cの国際標準化について。
和田内科医院 和田 成雄先生
平成22年７月１日より糖尿病診断基準が改訂され、HbA1cをより積極的に糖尿病の診断に取り入れ，糖尿病型の判定に新たにHbA1cの基準を設ける。 血糖値とHbA1cの同日測定を推奨し，血糖値とHbA1c値の双方が糖尿病型であれば１回の検査で糖尿病と診断可能にする（より早期からの糖尿病の診断を促すとともに診断と治療の一体性を高めることを目指す）。ただしHbA1cだけでは糖尿病の診断は不可（必ず血糖値が必要）。血糖の基準は
空腹時126mg/dl以上、GTT２時間値200mg/dl以上、随時血糖200mg/dl以上、HbA1c
は6.1％以上である。またHbA1cの値は日本と欧米では0.4％の差があり、今年中に従来の値（JDS値）に0.4％を加えた国際的な値（NGSP値）に変更される予定である。
症例検討
１．NSAIDが一因と考えられた遷延性低血糖の症例
手越医院 手越 久敬先生
74歳の男性で経口血糖降下剤服用中に帯状疱疹による右側頭部痛のためロキソニンを服用し、その後に意識障害（血糖40mg/dl）を来たし、さらにその１年後に再び歯痛のためNSAIDを服用し低血糖を来した。サリチル酸やNSAIDなど血糖降下作用を増強する薬剤を紹介していただいた。
２．認知症のある抗インスリン抗体陽性２型糖尿病
京都第一赤十字病院 木村 寿宏先生
71歳男性で以前よりインスリン療法を受けており、インスリン抗体陽性のため最近ではランタスやアピドラなどを用いているがHbA1cは12％前後とコントロール不良である。尿中一日CPR排出量40～50mgであり、現在はビクトーザ＋アマリール２mgに変更し経過観察中であるが多少改善傾向である。
最後に京都糖尿病医会副会長 森本昌親先生より挨拶がありました。
（文責：和田 成雄）
新入会員
大澤 さおり先生 ： 京都市北区紫竹桃ノ本町７－１ 大澤医院
真多 浩子先生 ： 京都市山科区日ノ岡堤谷町61‐16 またクリニック
村上 健彦先生 ： 京都府舞鶴市泉源寺小字知中537－１ 自衛隊舞鶴病院
京都糖尿病医会役員会報告
第９３回 京都糖尿病医会役員会
平成２２年８月２６日
報告事項
①第18回京都糖尿病医会学術講演会：平成22年11月27日 新京都府医師会館
コーディネーター 土居健太郎先生：「膵疾患」 九州大学：伊藤先生、大津日赤：土井先生、（眼科）千原先生、（運動）佐藤先生
②第19回京都糖尿病医会学術講演会：島津 章先生 平成23年6月25日 医師会館
テーマ「糖尿病と脂肪肝をめぐって」NASH関連の話題 吹田済生会病院 岡上院長
③第18回糖尿病地域学習会：平成23年３月５日 京都第一赤十字病院
東山地域 京都第一赤十字病院 田中 亨先生
④第19回糖尿病地域学習会：伏見区・京都医療センター 平成23年夏
大石先生、島津先生：伏見医師会との共催 京都医療センター会議室
⑤各種委員会報告：生涯教育委員会「話題の感染症とワクチン」
9月18・19日「くらしと健康展」
⑥審査会情報：
⑦糖尿病対策推進事業員会： 世界糖尿病デー ブルーライトアップ：東寺五重塔、京都タワー、二条城、市役所、府庁。
病診連携パス作製
⑧K-net：次回からは何か新しい方法で。
⑨会員情報交換（何か一言）：梶山 静夫先生→鍵本 伸二先生→紀田 康雄先生
⑩ＲＡＳ抑制剤講演会：平成22年10月23日 新医師会館
浦 信行先生（手稲渓仁会病院 総合診療科部長） ケースカンファレンス２題：辻 光先生、難波先生
⑪Prof. Vranic 講演会：平成22年10月3日（日）運動療法（sportology）
「インクレチンの話」京都大学 原田先生
協議事項
①第20回京都糖尿病医会学術講演会：平成２３年１１月
福井道明先生or長谷川剛二先生or紀田康雄先生
②担当者：ディベートカンファレンス：９月16日「糖尿病患者の腎機能評価は糖尿病腎症病期分類が良いかCKDステージ分類が良いか」和田先生
糖尿病エキスパートミーティング：11月6日 細田先生
糖尿病治療研究会：23年2月26日「認知症と糖尿病」山本先生
第42回京都糖尿病治療研究会：23年4月21日中村先生
③新医師会館：会議室利用料、賃貸料など
④メトグルコ発売記念講演会：平成23年４月頃
⑤健康いきいき体操：日本糖尿病協会 九州エアロビクスの大村さん。
１型糖尿病対象 10月31日 ＫＢＳホール
⑥DPPⅣ阻害剤投与による重症低血糖に対するrecommendation：啓発講演会
基調講演：稲垣教授、症例報告（長谷川剛二先生、鍵本伸二先生）
第９４回 京都糖尿病医会役員会
平成２２年９月３０日
報告事項
①第18回京都糖尿病医会学術講演会：平成22年11月27日 新京都府医師会館
総合司会：谷口 中先生
②審査会情報：糖尿病の確定診断後にGTTを行った時は注記が必要。
③Prof. Vranic 講演会：平成22年10月3日（日）運動療法（sportology）
京都大学 濱崎先生に変更。
協議事項
①第20回京都糖尿病医会学術講演会：平成２３年１１月 福井道明先生に決定
②新医師会館：会議室利用料、賃貸料など
③京都新聞連載記事：１型２型の説明など記事をやさしく。
④その他：ＤＰＰ４阻害剤発売１周年記念講演会：協力はするが共催などはしない。
糖尿病診断時の同一月HbA1c２回測定：審査会に了解を求める。
第９５回 京都糖尿病医会役員会
平成２２年１０月２８日
報告事項
①各種委員会報告：生涯教育：京都医学会 10月３日（日）
医療安全委員会：市民向けシンポジウム「医師から見た薬剤のあり方」
健康日本21委員会：来年度より新医師会館で開催？
②審査会情報：メルビンは1500mg/日までOK
インスリン処方時の投与日数記載は不要。
③糖尿病対策推進事業員会：今年度は10月２日よりコメディカル対象の講習会を開始する。
協議事項
①メトグルコ発売記念講演会：平成２３年6月２日に決定
②京都新聞連載記事：担当 尾古さん
経験した患者さんを紹介するような内容（プライバシーに触れない）。
具体例（京都での話）。
③その他：医師会代議員会
第９６回 京都糖尿病医会役員会
平成２２年１１月２５日
報告事項
①各種委員会報告：生涯教育：京都医学会「認知症のネットワークと現場の話題」
②審査会情報：糖尿病初診時はGAD抗体検査はOK（１型糖尿病の病名は不要）。
HbA１c同月内２回測定は一次審査では査定していない。
③会員情報交換（何か一言）：紀田康雄先生→佐々本研二先生
協議事項
①第２１回京都糖尿病医会学術講演会：紀田康雄先生or梶山静夫先生or鍵本伸二先生
②尿酸に関する講演会（帝人）：平成２３年６月以降：演者選定
③第１８回京都糖尿病医会理事会議案：入会勧誘。新理事推薦。慶弔規約など
第９７回 京都糖尿病医会役員会
平成２２年１２月１６日
報告事項
①第19回京都糖尿病医会学術講演会：島津 章先生 平成23年６月25日 医師会館
「糖尿病と脂肪肝をめぐって」のテーマで、NASH関連の話題
消化器医会に共催の依頼。
②第18回糖尿病地域学習会：平成23年3月5日 2:00～4:30PM
東山地域 京都第一赤十字病院 田中 亨先生
症例呈示：３例、DPPⅣ阻害剤の使用経験など
③第19回糖尿病地域学習会：伏見区・京都医療センター 平成23年夏
大石先生、島津先生。伏見医師会と共催。
京都医療センター会議室
情報提供のためのツール（連携手帳など）。
④各種委員会報告：生涯教育：平成23年10月2日（日）「脳機能のイメージング」
医療安全委員会：第１回医療メディエーター研修
⑤審査会情報：SU剤とグリニド系薬剤の併用は不可。
⑥その他：尿中アルブミン測定実態調査。
協議事項
①第20回京都糖尿病医会学術講演会：平成２３年１１月２６日（土）
福井道明先生：男性ホルモンと糖尿病
②メトグルコ発売記念講演会：平成２３年6月２日 九州大学：井口登與志先生
③尿酸に関する講演会（帝人）：平成２３年10月以降：女子医大 山中先生
④京都新聞連載記事：診察室でのやりとりなど判り易く。
⑤その他：Diabetes frontline から取材要請：OK
日本糖尿病協会会費値上げ：月一人100円が200円に。
第９８回 京都糖尿病医会役員会
平成２３年１月２７日
報告事項
①第19回京都糖尿病医会学術講演会：島津 章先生 平成23年６月25日 医師会館
「糖尿病と脂肪肝をめぐって」NASH関連の話題 ：吹田済生会病院 岡上院長
京都消化器医会：古家先生
トピックス：未破裂脳動脈瘤、神経因性膀胱。
②第18回糖尿病地域学習会：平成23年3月５日 京都第一赤十字病院
症例、DPP４阻害剤の使用経験、新診断基準・HbA１c国際標準化、GTTの適応。
③第19回糖尿病地域学習会：伏見区・京都医療センター 平成23年夏
大石先生、島津先生。伏見医師会と共催。
京都医療センター会議室
④審査会情報：糖尿病診断時のHbA１c同月２回測定は不可。
⑤糖尿病対策推進事業委員会：コメディカル対象糖尿病講習会が終了。
⑥会員情報交換（何か一言）：紀田康雄先生→佐々本研二先生→→高木 力先生
協議事項
①第20回京都糖尿病医会学術講演会：平成23年11月26日（土）福井道明先生
１型糖尿病の治療について（インスリンポンプやカーボカウントなど）あるいは膵移植（膵島、膵臓）。１型糖尿病の治療：大阪市大の川村先生。膵移植？
②第２１回京都糖尿病医会学術講演会：平成２４年６月
鍵本伸二先生：妊娠と糖尿病？
③第20回糖尿病地域学習会:山城地区 中埜幸治先生 平成２４年冬
④今後の研究会：
糖尿病治療研究会：平成23年2月26日「認知症と糖尿病」 烏丸京都ホテル
第42回京都糖尿病治療研究会：平成23年4月21日 グランヴィアホテル
メトグルコ発売記念講演会：平成23年6月２日 九州大学 井口登与志先生
尿酸に関する講演会（帝人）：平成23年10月29日？
リピトール発売10周年記念講演会：平成23年2月26日
京滋血管診療ファーラム：平成23年2月24日
⑤ディベート カンファレンス：山本泰三先生 インスリン製剤、経口剤など
⑥京都新聞連載記事：15回連載
⑦京都医報への活動報告：テーマを決めて座談会を行ない医報に報告。
会議、学術集会などを医報へ投稿。
⑧慶弔に関する規約：規約としては定めない。
⑨その他：セイブル発売5周年記念講演会
保険診療Ｑ＆Ａ
【Ｑ】新しい糖尿病診断基準では１回の採血で診断が確定しないときには１ヶ月以内に再検査をすることが勧められていますが、同月内にHbA１cを２回測定することは可能ですか？
【Ａ】保険審査では「糖尿病疑い」あるいは「糖尿病診断月」にHbA１cを２回測定することは容認されていません。月を変えて施行してください。
【Ｑ】DPPⅣ阻害剤とインスリンの併用は可能ですか？
【Ａ】DPPⅣ阻害剤の適応は能書の通りです。インスリンとの併用は認められていません。因みにシタグリプチン(ジャヌビア、グラクティブ）とα‐GIとの併用も容認されていません。
【Ｑ】インスリンを処方したときは、処方日数を記載する必要がありますか？
【Ａ】記載する必要はありません。
インスリン注射量は血糖値などにより変更されることが屡々あり、また試し射ちの量や回数も一定しておらず、処方時に処方日数を正確に知ることは不可能であるため国保も基金も処方日数の記載は不要と取り決めています。
次の事項にご注意ください。
・「鉄欠乏性貧血疑い」でのフェリチン連月検査は不可。
・爪白癬に対する「イトリゾール」はパルス療法にのみ適応があり、連日投与は不可。
・蕁麻疹にステロイドの外用剤の適応はありません。
・シスタチンCはBUNまたはCrにより腎機能低下が疑われたときに３ヶ月に１回可能。「慢性腎不全」では不可。
・心電図、胸部レ線は原則高血圧では可、それ以外は病名が必要。
・血糖自己測定は２型糖尿病では１ヶ月60回までしか認められていません。
