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第１６号　－平成２２年４月１日発行－

■発行人：土井邦紘　　■編集人：和田成雄　　■題字：福井　厳　顧問

第16回　京都糖尿病医会　学術講演会

テーマ　「糖尿病・CKD・血管障害・高血圧治療の最前線－糖尿病と心・腎・脳連関－」

平成２１年１２月１２日　ＣＯＣＯＮ烏丸

第16回京都糖尿病医会学術講演会は、COCON烏丸５階会議室において理事会に引き続いて行われました。今回は「糖尿病・CKD・血管障害・高血圧治療の最前線－糖尿病と心・腎・脳連関－」というテーマで京都医療センターの菅原照先生が当番世話人として企画に当たって下さり、特別講演1題、ミニレクチャー2題、話題提供2題の講演がありました。

CKD（特に糖尿病性腎症）の治療－RA系と血圧の食塩感受性の視点から－

大阪市立総合医療センター　腎センター部長　今西政仁先生

　現在透析を受けている腎不全の患者さんは世界で約210万人、日本では2008年末で282.622人、約1兆4000億円の医療費が費やされているそうです。
　透析の二大原因は糸球体腎炎と糖尿病性腎症で、この２つで全体の3/４近くを占めています。透析患者は年々約1万人ずつ増えていますがアメリカやスウェーデンでは10年ほど前から減少に転じており、日本でもここ数年増加の傾向がなんとなく緩やかになっているようだとの事で明るい希望が持てると思います。
　CKDの増悪因子は糸球体高血圧と蛋白尿が主なもので、これらをコントロールする事が腎障害の進行を抑制する上で重要であると述べられました。
　糖尿病では早期から糸球体血圧の調節機構が破綻しており蛋白尿陽性者では全身血圧が高くなくても糸球体血圧が上昇している。それを是正する為にRA系抑制薬が第一選択薬となる。糸球体血圧を下げる事によって尿中アルブミン排泄を減らす事ができる。また尿蛋白があると糸球体高血圧とは独立して腎機能の障害が進む。
　第二選択薬について木村モデル（相合傘モデル）を紹介されました。利尿薬とCa拮抗薬があるが、利尿薬は体液過剰、食塩感受性の場合に使う。そして腎機能が保たれておればサイアザイド、腎機能障害が進んでおればループ利尿薬を使う。Ca拮抗薬ではL型、T型チャネルブロッカータイプのものにNa利尿効果がある。
　RA系抑制薬と利尿薬あるいはCa拮抗薬との併用になる大規模臨床試験の成績を例示されて、蛋白尿の減少、心イベントの発現低下効果を説明されました。

■循環器内科
無症候性心筋虚血の恐ろしさと早期検査の重要性

京都医療センター　阿部　充先生

　無症候性心筋虚血、冠動脈虚血の症例を示して、検査の進め方、治療法の選択について解説されました。狭窄の程度と冠不全の程度とは区別して考えなければならないと述べられました。
　糖尿病患者は冠動脈疾患の重要性を認識していないと嘆いておられ、糖尿病医として反省すべき点であると思いました。また一方で、重度の冠疾患患者が糖尿病の事を全く認識していない場面に出会う事もしばしばあり、医療者間の密接な連携が必要であると思いました。

■腎臓内科
RA系抑制薬以外の糖尿病性腎症の薬物療法

京都市立病院　鎌田　正先生

　特別講演を受けて、糖尿病性腎症によく見られる病態の治療に当たっての留意点を解説されました。
　腎障害に高脂血症を伴うと腎障害の進行を促進する。スタチンは尿アルブミンの排泄を低下させるが、フィブラート系はむしろ増加させる。進行した腎障害においては禁忌である。
　チアゾリジンは糸球体の過剰濾過を抑制して腎保護作用を発揮する可能性があるが、重篤な腎障害、心不全では禁忌である。
　経口吸着炭に関する最近の臨床治験では、尿毒素の腸肝循環を抑制して糸球体濾過率の低下を遅らせる成績が得られた。糖尿病においてはまだ確立されていない。

■糖尿病内科
インクレチン関連製剤について

和田内科医院　和田成雄先生

　新規糖尿病治療薬であるインクレチン関連製剤について紹介されました。
　インクレチンは血糖上昇に反応して分泌される消化管ホルモンで、GIPとGLP-１がある。SU薬がインスリン分泌惹起経路に作用するのに対して、インスリン分泌増幅経路に作用する。したがって高血糖の時だけ機能するので低血糖を引き起こす危険性が少ない。
　経口剤のDPP４阻害薬と注射剤のGLP－１製剤がある。DPP４阻害薬はSU薬、BG薬、チアゾリジンとの併用が可能である。

■内分泌内科
糖尿病と内分泌の接点

京都医療センター　島津　章先生

　クッシング症候群と先端肥大症の症例を提示して、糖尿病分類でその他の糖尿病に分類されている内分泌疾患に伴う糖尿病のポイントを解説されました。
　要点は、(1)治癒可能な糖尿病・高血圧がある。(2)Common　diseaseに潜む内分泌疾患に気づく。(3)診断のポイントを抑える。の三点。
　画像診断の普及発達に伴い、副腎incidentaloma,Subclinical Cushingの発見が増えている。
　糖尿病の約3%に有ると考えられる。決してまれな疾患ではない。

（文責：森本 昌親）

第16回京都糖尿病医会地域学習会

　平成22年2月13日に京都第二赤十字病院C棟6階会議室におきまして、第16回京都糖尿病医会地域学習会が開催されました。今回は京都府歯科医師会からも中川　徹副会長をはじめ多数の先生方の御参加をいただき、糖尿病と感染症をテーマとして活発な意見交換が行われました。
　最初に「コントロール入院を繰り返す中で好ましい行動変容が見られつつある2型糖尿病患者の一例」の演題で、動機付けが困難であった脳梗塞後遺症を有する患者の治療に対する取り組みを外来主治医の立場から大岩医院の大岩海陽先生が、入院主治医の立場から京都第二赤十字病院　内科の高倉が症例を提示しました。食事、運動療法に対する動機付けが難しく、内服薬を強化すると体重が増加する中でコントロール入院による軌道修正を試みたケースです。当初は患者自身に行動を変容させる意思がなく、外来主治医に指示されて全く受動的に入院され、食事、運動、薬物療法に対する様々な抵抗を示されましたが、その言動を行動変容ステージの前熟考期に一般的にみられる防衛という反応と受け止め、SMARTの原則にあるように達成可能な目標から提示して好ましい変化が出現したら評価することを繰り返すことによって、徐々に患者自身の治療に対する意識が変化して行く過程が発表されました。ただ、現時点ではHbA1cが8-9%と十分な治療効果は上がっておらず、今後への課題や、また使用する薬剤に関して、景山先生、金井塚先生から治療戦略を御教示いただき、DPPⅣ阻害剤の適応等も含めて活発な討議が行われました。
　次に「糖尿病外来診療における治療薬選択に関する問題提起」の演題で、はった医院の八田佐知子先生から症例提示いただきました。肥満、虚血性心疾患を伴う患者で食事運動療法を行う中で、さらなる血糖改善のためα-GI剤を開始したが、消化器症状のため変更を希望された症例、肥満、脂質異常症を伴い各種内服薬を可能な限り併用してもコントロール困難な症例、グリベンクラミド、グリメピリドの選択に思案中の症例の3症例で、御参加いただきました先生方から意見をいただきました。森本先生からは、α-GI剤による消化器症状の一因に早食い、大食いがあり、食事のスピードや量を適切化すれば症状なく内服を継続できるのではないかとのご意見をいただき、提示された症例が体重の是正を求められるケースでもあり、非常に示唆に富むものでした。また、松尾先生から内服薬を各種使用しても治療に難渋する症例では、インスリンを用いて糖毒性を解除することが有効であろうとのご意見をいただきました。毎食時の追加分泌を補充した方が効率よく糖毒性を解除できるが、患者さんのコンプライアンスに応じて、1日1回の持効型インスリンでも良いと思われると、実践的なお考えを紹介していただきました。SU剤に関しては再び金井塚先生から特にグリベンクラミドは少量に留めるべきであろうとのご意見をいただきました�
　この後、京都第二赤十字病院の患者会活動と糖尿病教室について療養指導師の小林、木藤から紹介させていただきました。両者共に当院通院中の患者さま以外の御参加もお待ちしております。特に糖尿病教室につきましては、予約不要かつ無料ですので、開業のクリニックを受診中の患者さまで食事療法に関心を持ってほしいケースなど、気軽にご来院いただけましたら幸甚です。内容や時間につきましては京都第二赤十字病院の地域連携室(℡075-212-6186)までお問い合わせ下さい。
　続いて、糖尿病と感染症のテーマに沿って、京都第二赤十字病院に御紹介いただいた症例の中から、入院当初想定し得なかった重症感染症の2症例を京都第二赤十字病院の原佑輔医師、田川晃司医師が提示しました。一例は気腫性腎盂腎炎のケースで、血糖改善目的での紹介で、発熱と全身倦怠感以外に症状はなく一見重症感はなかったものの、入院時すでに敗血症を来たしており、入院当日に行った超音波検査が診断に有用でした。症例の考察でも述べられましたが、HbA1cの上昇と正の相関を持って多核白血球の細菌貪食能は低下し、また糖尿病患者では非糖尿病者と比較して特に60歳以上で感染症による死亡率が上昇しますので、特に高齢でコントロール困難な糖尿病患者では、発熱時に血液、尿検査、胸部X線と同時に、超音波検査も考慮すべきかと思われました。もう一例は前立腺癌の緩和治療として用いたステロイドにより糖尿病が悪化した症例で、発熱、摂食量低下のため入院され、このケースも超音波検査で肝膿瘍と診断されました。肝膿瘍自体は稀な感染症ですが、糖尿病の併存率が20-40%と報告されており、抗生物質の使用や膿瘍のドレナージとともに血糖値の管理が重要とされます。重症感染症の治療にあたっての血糖値の管理目標には、GABG後の血糖管理として感染症罹患を抑制するために、血糖値は200mg/dl以下に保つべきである(Golden SH. et al. Diabetes Care 22: 1408-1414, 1999)、敗血症患者の血糖値は初期治療による全身状態安定化後は150mg/dl未満を目標とすべきである(重症敗血症および敗血症ショック治療のための国際ガイドライン 2008)などの報告が考察で述べられました。また、肝膿瘍の症例を、長年管理していただいていた杣友先生から、ステロイドの使用に関しての複雑な思い等、長期に渡って親身に治療を継続されたことが伝わってくるコメントをいただきました。
　最後に、京都第二赤十字病院歯科口腔外科の猪田浩理部長から、「糖尿病と歯科領域の感染症(歯周病を中心に)」の演題で、歯周病の臨床から、内科的疾患との関連までを幅広く、かつ理解しやすい内容で講演いただきました。歯周病患者の生々しい口腔内の写真やX線像を提示され、非常にリアルでインパクトがありました。歯周病菌が、誤嚥性肺炎や、動脈硬化、血栓形成に関与すること、歯周病菌自体の外膜から遊離するエンドトキシンに反応して分泌されるサイトカインがインスリン抵抗性の原因となること等、基礎的な内容まで踏み込んでお話しいただきました。また、糖尿病患者で歯周病の有病率が高いことは広く認識されつつありますが、肥満単独についてもBMIの増加が歯周病の有病率と正の相関を持つこと、歯周病の治療を行うことによってインスリン抵抗性が改善する可能性など、内科医としての臨床に直結する内容もご紹介いただき、より良い血糖管理にとって内科と歯科の連携は、もはや無くてはならぬものになってきていると痛感いたしました。フロアからは、中川先生から現在行っておられる公衆衛生的な取り組みを紹介いただき、実際の患者指導に当たってブラッシングの回数などをどのように指示するべきかなど、即臨床に役立つ内容の質問、討議がなされました。
　以上のように、多数の医師、歯科医師の先生方のご協力を持ちまして、第16回京都糖尿病医会地域学習会は盛況に執り行うことが出来ました。この場をお借りしてお礼を申し上げます。

文責：京都第二赤十字病院　代謝・内分泌・腎臓内科　高倉康人

京都糖尿病医会役員会報告

第８４回　京都糖尿病医会役員会

平成２１年１１月２６日

報告事項

①第16回京都糖尿病医会学術講演会：平成21年12月12日（土）古今烏丸　テーマ「糖尿病・CKD・血管障害・高血圧治療の最前線―糖尿病と心・腎・脳連関―」　総合司会：森本　昌親先生

②第16回糖尿病地域学習会：平成22年2月13日京都第二赤十字病院会議室　案内状：第二日赤地域連携登録医　高倉　康人先生

③第17回京都糖尿病医会学術講演会：桝田　出先生　平成22年6月26日　「骨粗鬆症」：京都大学　坪山　直生先生。京都女子大学　田中　清先生

④各種委員会報告：生涯教育委員会　シンポジウム：感染症？　平成22年9月26日

⑤審査会情報：頻尿などに対する抗コリン剤の病名。PSA精密測定の検査回数。尿中アルブミン精密測定：糖尿病または早期糖尿病腎症（1期、2期）に対しておこなった場合に、3か月に1回に限り可。

⑥糖尿病対策推進事業員会：病診連携パス　平成22年2月12日(金)　15時～　順天堂東京江東高齢者医療センター　小沼　富男先生（京都府医師会館）

⑦K-net　カンファレンス：次回　土居健太郎先生

⑧会員情報交換（何か一言）：荒木義正先生→岡本三希子先生→梶山静夫先生

⑨その他：2011年ＩＤＦ　ドバイ

協議事項

①第18回京都糖尿病医会学術講演会：土居健太郎先生　平成22年11月27日　神経？　消化器（肝胆膵）？　ガン？

②第17回糖尿病地域学習会：平成22年夏　京都府北部　高尾　嘉興先生

③第18回糖尿病地域学習会：平成23年冬　東山地域　第一日赤　田中　亨先生

④歯科医師会との共同講演会：平成22年４～５月頃　歯科医師会館会議室　基調講演+ディスカッション

⑤ＲＡＳ抑制剤講演会：高木　力先生　平成22年10月23日　浦　信行先生（手稲渓仁会病院）

⑥GLP-1製剤説明会：ノボ・ノルディスク

⑦その他：役員推薦の確認　梅川先生、谷口先生　細川先生　福井先生、森下先生　井原先生、辻先生　内科医のための腎臓疾患：岡山大学　槙野博史先生

第８５回　京都糖尿病医会役員会

平成２１年１２月２４日

報告事項

①第16回糖尿病地域学習会：平成22年２月13日　京都第二赤十字病院会議室　テーマ：糖尿病と感染症　高倉　康人先生

②各種委員会報告：日医生涯教育単位履修変更

③審査会情報：今月の文書注意：甲状腺、心不全病名が多く、画一的に検査施行。肝機能障害病名が多数あり、強力ネオミノファーゲンの注射施行。胃または十二指腸潰瘍の病名が多数にあり、粘膜保護薬3種類が画一的に投与。

協議事項

①第18回糖尿病地域学習会：平成23年冬　東山地域　第一日赤　田中　亨先生　病診連携：パス運用後の経過

②歯科医師会との共同講演会：平成225月22日　歯科医師会館　歯科2名、糖尿病2名。シンポジウム形式

③その他：第19回京都糖尿病医会学術講演会：島津　章先生　エキスパートミーティング：八木橋　操六先生　平成22年4月17日

第８６回　京都糖尿病医会役員会

平成２２年１月２８日

報告事項

①第17回京都糖尿病医会学術講演会：平成22年6月26日京都府医師会館　コーディネーター　桝田　出先生：「骨粗鬆症」基本概念、ガイドラインなど　特別講演：京都大学運動機能開発学分野　坪山　直生教授　京都女子大学食物栄養学科　田中　清教授、桃仁会病院　岩元　則幸院長　および生活習慣病に関するトピックスおよび歯科。

②各種委員会報告：医療安全シンポジウム「他科に学ぶ」

③審査会情報：眼科では眼底カメラ撮影算定には眼底病名が必要。検査は網羅的に行うのではなく、疑わしいものから順を追って施行する。

④会員情報交換（何か一言）：荒木　義正先生（地域医療について）

⑤研究会：ノボ・ノルディスク　３月度役員会時、ノバルティス　5月8日（難波先生）、武田薬品　7月24日、アベンティス　7月15日（インスリンの使い方）

⑥その他：専門医単位認定の講演会：製薬会社との共催は不可、後援は可。主催者が企業でない。

協議事項

①歯科医師会との共同講演会：平成22年５月22日歯科医師会館　基礎と臨床。薬の使い方。医療連携。歯周病。One point lecture

②その他：ＤＭ２１の会　6月12日。眼科　松村先生、医療訴訟　弁護士

第８７回　京都糖尿病医会役員会

平成２２年２月２５日

報告事項

①第17回京都糖尿病医会学術講演会：平成22年6月26日（京都府医師会館）歯科：平野先生。

②第17回糖尿病地域学習会：平成22年夏　京都府北部　高尾　嘉興先生　畑先生が企画。

③各種委員会報告：京都医学会　9月26日（日）　iPS細胞：中尾一和先生。シンポジウム「感染症」

④審査会情報：入院時スクリーニングとしてのＨＣＶ抗体は不可。　Su剤とグリニド系薬剤の併用は不可。

⑤糖尿病対策推進事業員会：各病院がパスを作り、CDEなども含めて運用し、それを統合して京都しての連携パスを作成する。

⑥K-net　カンファレンス：「GLP-1 analogue」？　土居　健太郎先生

⑦ＤＭ２１：６月１２日（土）　松村先生（眼科）、橋本真爾先生（弁護士）

協議事項

①ＲＡＳ抑制剤講演会：平成22年年10月23日：医師会館　京都府医師会との共催で。

②Prof. Vranic 講演会：平成22年10月3日（日）運動療法（sportology）

③第一三共：MetSの行きつくところ（寝たきり）Locomotive syndrome

④その他：京都新聞 「投薬でインスリン離脱」記事に対する反論。100字、13回連載。

保険診療Ｑ＆Ａ

【Ｑ】超速効型インスリン分泌促進薬であるグリニド系薬剤とＳｕ剤を併用したところ、Ｓｕ剤を査定されました。なぜＳｕ剤を査定されたのでしょうか？

【Ａ】グリニド系薬剤とＳｕ剤は同じ受容体に結合しインスリン分泌を促進すると言われておりますが、併用した場合は解離定数の関係からグリニド系薬剤の作用が発揮されないと考えられます。そのため併用は認められておらず、薬価の安いＳｕ剤が査定されたものと思われます。

【Ｑ】糖尿病患者の血中インスリンを隔月に測定したところ1回分を査定されました。連月や隔月は不可なのでしょうか？どこにも書いてありませんが・・・・・・。

【Ａ】病態が安定している場合、インスリン分泌はそれほど短時日には変化しないと考えられ、連月や隔月の測定は認められておりません。一応3か月以上に1回と定められています。
なお、インスリン治療を行っている場合は必ずCPRを測定して下さい。審査基準は必ずしも公表されているとは限りません。いろいろな研究会で話題になりますので、可能な限り参加をして直接お聞きください。

【Ｑ】糖尿病患者の眼底検査をする場合、眼底病名が必要でしょうか？

【Ａ】眼科では「眼底検査は見ればわかる訳ですので、疑い病名（たとえば糖尿病網膜症の疑い）はない」と考えておられます。従って何らかの眼底病名が必要です。しかし、内科ではそこまで厳しくは審査されていないようです。「糖尿病」の病名のみでＯＫのようです。

【Ｑ】慢性腎不全の患者にシスタチンＣを測定したところ査定されました。なぜですか？

【Ａ】ある程度腎機能が保たれており、クレアチニンがまだ大きく変動しない時期にシスタチンＣの測定意義があると考えられています。そのため、腎不全期では血清クレアチニンで評価をすべきと判断されています。

【Ｑ】原発性胆汁性肝硬変でヒアルロン酸の測定は可能でしょうか？

【Ａ】原発性胆汁性肝硬変は「肝硬変」という名前が付いていますが、多くの場合その組織像は慢性肝炎ですので、注記があれば原発性胆汁性肝硬変でも血中ヒアルロン酸の測定は可能です。