第14号 −平成21年3月25日発行−
■発行人:土井邦紘  ■編集人:和田成雄  ■題字:福井 厳 顧問
第14回 京都糖尿病医会学術講演会
テーマ 「実効性ある糖尿病患者教育指導」
平成20年12月13日 COCON烏丸
 今回は外来診療での食事療法、運動療法など教育指導のポイントや重要性に関して5人の演者の講演およびディスカッションを行い、その後、香川大学 石田俊彦教授の「あなたは良い医者?悪い医者?」というタイトルでの特別講演を拝聴しました。さらに今回からは「専門科よりホットな話題をワンポイントレクチャー」していただく新企画が始まり、大変盛り沢山の有意義な講演会となりました。
 第14回京都糖尿病医会学術講演会は大石まり子先生、鍵本伸二先生をコーディネーターとして「実効性ある糖尿病患者教育指導」をテーマに平成20年12月13日国保連合会のご厚意によりCOCON烏丸5F会議室をお借りして開催されました。80人入れる会場は満席となり参加者の熱気で暑いくらいであり、活発な討論が行われました。
1.パネルディスカッション「外来で実施できる糖尿病患者教育指導の実際」
(司会)鍵本伸二先生
@効果的な教育指導のポイント/京都医療センター臨床研究部 岡崎研太郎先生
 糖尿病療養ではセルフケアーが重要であるが、それが却って重荷となりうつ状態になったり燃え尽き症候群になったりして食事療法、運動療法の実行度は低下する。医師の態度としては「知識」だけでは行動変容はおこらないので、患者の行動の背後にあるもの、感情・自信・信念・ライフスタイルなど、に目を向け、まず「患者の話を聞く」ことから始めることが重要である。糖尿病の脅威を話すだけでは行動変容はおこらず、何かがきっかけとなって変わることがあり、そのためにも他業種との協力(チーム医療)が重要である。
A外来で実施する運動指導/かぎもとクリニック 狭間逸子先生
 かぎもと医院での運動指導の実際を説明。まずメディカルチェックを施行し、運動処方箋を発行し運動指導室にて運動療法を行う。運動習慣獲得のために「カロリー消費ラリー」 を行っている。これは運動量を距離に換算して目的地への到達を競うものである。例えば琵琶湖一周を目的とし、いくつかの名所・景勝をチェックポイントとして、「今ここまで来た」など楽しみながら運動を行えるというものである。また家庭でも出来る運動として「筋トレ」や「いすストレッチ」なども指導している。
B糖尿病食事療法における栄養士の活用/依田医院 依田純三先生
 患者はテレビや新聞から情報を得ているが内容に偏りがあり、誤りが多い。医師は指導に十分な時間がかけられず、また具体性に欠けるところがある。そこで管理栄養士による1−2か月に1回、1回1時間程度の指導を46−67歳の男2名・女6名、合計8名に施行した。結果は3人に体重減少が見られ、4人のHbA1cが改善した。
C早期からの糖尿病教育指導の重要性/辻医院 辻 光先生
 当院における糖尿病患者は(H.20年8月現在)149例、平均HbA1c:5.9%で、うち食事療法のみの患者は33例であった。また、HbA1c5.5%−5.8%の糖尿病予備群は85例であった。そこで、3年以上糖尿病の経過を観察できている患者を検討したところ、3年前に食事療法のみまたは糖尿病予備群であった患者は54例で、全例高血圧を主とする循環器疾患が主たる通院理由であった。これらの症例のうち、3年間で明らかに悪化した症例は3例(予備群→HbA1c5.9%以上:1例、食事療法群→薬剤投与群:2例)、明らかに改善した症例は17例(食事療法群→HbA1c5.8%以下:12例、予備群→HbA1c5.4%以下:5例)、34例は不変であった。また、食事療法群のうち10例に満腹朝食後2時間での採血を行い、3例で160mg/dl以上であったため食後高血糖症例と考えα-GIを投与した。HbA1cは改善したが今後心血管合併症に注意しながら経過観察中である。
 以上より、早期から糖尿病の教育指導を行うことにより糖尿病の悪化進行を遅らせることが可能と考えられるとともに、満腹朝食後2時間の採血は治療方針を決定する上で有用な方法と考えられた。
D糖尿病専門医のいない一般診療所外来での記録シートを利用した糖尿病療養の実践
  洛北診療所 臼井玲華先生
 糖尿病患者の外来指導を行っていくにあたって、変化ステージと介入プロセスを考慮した「行動変容サポート記録シート」を各患者毎に作成し、チームを作って対応した。いくつかの症例を提示し「逆戻り」は「有り得ること」と理解し再度指導を行った。合併症の発症・進展などに対する警告や脅しは治療中断に繋がる恐れがある。「患者の変容」のみでなく「医療者も変容」しなければならない。
特別講演
(司会)大石まり子先生
「あなたは良い医者?悪い医者?」 香川大学医学部内科学講座 石田俊彦教授
 今回の特別講演は香川大学医学部付属病院病院長で卒後臨床研修センター長でもある石田俊彦先生でタイトルは「あなたは良い医者?悪い医者?」であった。  糖尿病診療において患者にやる気をおこさせ、それを継続させるために医療者は如何に対応するべきなのか、まず「ドラゴン桜」から話が始まりました。それは「目標をもった相手を支援し、その目標へ到達させる方略」です。コーチング(コーチ:coach 馬車=大切な人を、その人の望むところに送り届ける)とは「指導」ではなく「支援」であり、「相手の話に耳を傾け」「相手を理解」し「双方向のキャッチボール」を行うことであり、ゴール(目標)は相手が決めるのである。医師の頭はイシアタマで「困った研修医・患者・生徒・配偶者・子供がいるのではなく」「困った指導医・医療従事者・先生・配偶者・親がいるのです」と石田先生はばっさり斬り捨てられました。困った指導医・医療従事者・先生・配偶者・親とは@自分のやり方、治療方針に従わないと機嫌が悪い。A何事にも説教調で話をする。B人の話を十分に聞かないで勝手に喋る。C顔を見ないで話をする。D話を聞かないで先ず叱る。そんな人のようです。ちょっと身につまされますネ。また悩んでいる患者さんが相談に来られた時、「どうして出来ないの?」「今頃になって何を言い出すの!」「今更文句を言わずに勉強しろ」「好きなようにしたらいいよ」などと「脅迫型」「避難型」「命令型」「肯定型」になってはいませんか?あなたの大切な人を責めないように! 間違った強化法とは、望ましくない行動をとった時に「相手を叱る」やり方で、望ましい行動の時は「褒める」やり方、であり、褒めることの危険性は「褒め言葉を使った支配」であり「ご機嫌取り」「褒めた後もっともっとと要求する」こととなってしまうことであり、褒める代わりにやるべきことは「日頃からの存在承認」「祝福の言葉」「喜びの表現」「成功要因の確認」です。「患者さんを責める」のではなく「安易に患者さんの不安を取り除く」のでもなく、また「メリットを強調し過ぎず」「患者さんの自信を高めよう」、そして「患者さんの心の変化ステージを見極め」「患者さんの出来そうなことから始めよう」。と話が進みました。  また、効果の少ない指導用語として@食事に気をつけて下さい。A腹八分目にしてください。B栄養のバランスを考えて下さい。C運動をして下さい。Dお酒を控えて下さい。Eタバコを少なくして下さい。F間食は控えて下さい。を挙げられ、まとめのスライドでは「相手の心の準備状態を把握する」「相手の気持ちを辛抱強く聴く」「相手を認めてあげる」「何故?どうして?は禁句」「自分だったらこうして欲しいと思っていることをしてあげる」「結果で判断しない」と述べられ、最後にオバマ大統領になぞって「CHANGE」,つまり自分自身の変革が必要と結ばれました。参加者全員が「YES, WE CAN」と心の中で叫んだ筈です。
(文責 和田成雄)
京都糖尿病医会学術講演会報告
生活習慣病研究会
〜適切な薬剤選択を目指して−脂質異常症の治療戦略〜
「初めての同種系統の薬剤を販売している複数製薬企業との共催による講演会の実現」
 従来の製薬会社と医師会との共催学術講演会は一製薬会社との共催でしか開催されていなかった。実際の診療に当たっては同じ系統の薬剤でも数社が販売していることが多く、薬剤の選択に戸惑いを感じているのが現状であり、これでは偏った治療がなされていないとも限らず真の医療とはいえない。
 そこで、私ども京都糖尿病医会は予てから複数の製薬会社に同系統の薬剤の使用にあったての使い分けについて講演会の共催を申し入れてきた。今回、それが実現したので紹介する。
 共催は第一三共株式会社と持田製薬株式会社の2つの抗脂質異常薬を販売している製薬会社と京都糖尿病医会、府医師会である。テーマは「生活習慣病研究会、〜脂質異常症の治療戦略〜」であり、平成20年8月30日(土)に京都ホテルオークラで開催された。当日は豪雨が心配されたが、準備したホールには入りきれないほどの先生方の参加があった。講演会はまず、東京医大の小田原雅人教授が大規模研究から「LDL−C とトリグリセリドの動脈硬化に対する寄与とその治療法」についての講演があり、その後に和田成雄京都糖尿病医会理事の司会で京都大学医学部老年科の荒井秀典講師が加わってデイスカションが開始された。小田原教授の講演の後に質問用紙が集められたが、捌ききれないほどの質問があり、それに対して小田原、荒井両先生は一つ一つ丁寧に解答され、また会場からの他科の専門医からのコメントも加わった。司会の和田先生はテキパキと処理されたが、質問の数はそれを上回り、デイスカッションの1時間は瞬く間に過ぎてしまい、延長されたが、あとは個人的にとなった。
 今回の講演会は、予想以上に多くの先生方の参加があり、改めて、この種の講演会の必要性を感じさせられたのは大きな収穫であり、今後の学術集会のあり方を示した講演会であった。
 ご承知のように糖尿病は生活習慣病の代表的な疾患の一つであり、高血圧、高脂血症、肥満を合併していることが多く、糖尿病固有の合併症以外に心筋梗塞、脳梗塞、慢性動脈閉塞症などの動脈硬化性疾患の高い危険因子である。使用する薬剤の種類も数も多く、その選択に頭を悩ますことが少なくない。したがって今回のように複数の製薬会社に参加していただいて、生活習慣病の治療に最適の方法を導き出す必要がある。今回の講演会は初めての複数の製薬会社による講演会であったが、今後、京都糖尿病医会では、少しでも真の医療に近づけるためにさらに複数の製薬会社に申し入れ、新しい企画をする予定であり、そのためには多くの先生方のご支援が必要である。ちなみに、小田原教授の話によると参加された先生方の質問は何れも共通の悩み、疑問であり、その熱意に圧倒されたとのことであった。そして、今回のような企画は関東地方にもなく、本来は学会がすべき講演会ではないかとのことであった。薬剤治療には医療に当たるものと薬剤を開発担当するものとが相寄って討論し、明日の医療に繋いでいかねばならない。現在は、その観点からすると「歪」といわざるを得ない。
(文責 土井邦紘)
京都糖尿病医会地域学習会(左京区糖尿病医会)講演要旨
平成20年11月1日(土) アピカルイン京都
1. 外来での糖尿病教育、療養指導の病診連携システムの試み
日本バプテスト病院療養指導士 後藤佳子先生
 糖尿病診断初期の患者を対象に約半日の療養指導のコースを入院での教育入院とは別に立ち上げ、療養指導士によるきめ細かい指導を開始した。
 入院患者と一緒の会食による栄養指導や医師による講義、血液検査でCPR反応も測定し、これまでの外来での栄養指導よりもより深く指導が可能となり良好な結果を得ているのでご紹介した。療養指導士の揃った施設での初期患者の療養指導が可能となり地域の先生方との病診連携を進めていきたい。
2. アンケート調査よりみた左京区内の糖尿病患者の実態
  −逆紹介、紹介による効率的機能分担の推進
日本バプテスト病院 米田紘子先生
 糖尿病患者の長期のフォローの重要性について症例を踏まえて紹介し、本年9月に左京区で実施した医師に対するアンケート調査結果を報告した。糖尿病患者の割合やインスリン治療に対する開業医の先生方の意見、病診連携についての考えを反映するもので、病診連携については大部分の先生が協力的で前向きな結果であり、連携パスの使用についても利用したいの声が大部分であった。他地域で行われている糖尿病病診連携システムについてご紹介し、提案を行った。
3. 一時的インスリン使用から経口糖尿病薬への切り替え − 病診連携の推進
京都大学医学部糖尿病栄養内科 細川雅也先生
 かかりつけ医での内服薬治療にて血糖コントロール不良の2型糖尿病患者さんに入院していただき、一時的にインスリン治療を行うことにより糖毒性を解除する、退院前にインスリン治療を中止して内服薬に戻してから再びかかりつけ医に戻っていただく病診連携のシステムについて解説を行なわれた。また京都大学病院での病診連携紹介状を紹介された。
4. 困った症例
出木谷医院 出木谷 寛先生
 2例の困った症例について紹介があり、どう治療していくか活発な意見交換が行われた。胃切除後の患者や精神疾患がベースにあり、過度の肥満、インスリン多量使用、自殺企図のある難しい症例などで、専門医よりアドバイスがあった。
5. インクレチンー新しい糖尿病治療の幕開け
京都大学医学部糖尿病栄養内科 浜本芳之先生
 インクレチンにはGLP-1とGIPがあり、どちらもインスリン分泌増強効果があることを歴史的経緯を踏まえて解説された。数年以内に認可が下りる予定のインクレチン関連薬には、GLP-アナログ製剤とDPP-4阻害薬があり、DPP-4阻害薬はGLP-1とGIPが血液中で分解されるのを阻害することにより、血液中のGLP-1とGIP濃度を高める薬である。京都大学医学部糖尿病栄養内科でのインクレチンに関する豊富なデータを示したうえで、インスリン分泌能が高くない日本人では欧米よりもさらに高い有効率が期待されることを解説された。同時にGLP−1アナログ製剤とDPP−4阻害剤を対比しながらメリットとデメリットについても解説された。最後に従来の糖尿病治療薬にはない様々な優れた血糖降下作用を合わせもっているので糖尿病治療の革命になる可能性があることを示された。
(文責 米田紘子)
役員会および理事会
第71回 京都糖尿病医会役員会
平成20年10月23日
報告事項
@第14回京都糖尿病医会学術講演会:平成20年12月13日(土)古今烏丸「実効性ある糖尿病患者教育指導」特別講演:香川医大 石田俊彦先生/トピックス:腎臓 菅原 照先生、循環器 高木 力先生、眼科 王 英泰先生
A第15回京都糖尿病医会学術講演会: 平成20年6月27日 京都府医師会館/コーディネーター:森本昌親先生、岡本三希子先生/「全身病としての糖尿病」稲垣暢也先生、地域連携
B第14回糖尿病地域学習会:平成20年11月1日 アピカルイン京都/バプテスト病院 米田紘子先生、京大 細川雅也先生、左京医師会 鈴鹿隆之先生
C審査会情報:文書注意:初診時に「がん疑い」の病名を付し多数例に腫瘍マーカーを測定。β2-MG、α1−ミクログロブリン、NAG などの測定頻度に関し協議中。
D糖尿病対策推進事業委員会:世界糖尿病デー(11月15日)東寺五重塔ライトアップ。11月16日「もっと知ろう!糖尿病「世界糖尿病デー」糖尿病対策講座/京都会館第2ホール(アルファステーションにて案内)
Eインスリン製剤等の適正使用についてのお願い:逆流
協議事項
@第16回京都糖尿病医会学術講演会:CKD 菅原 照先生
A第15回糖尿病地域学習会:平成21年夏 京都府南部 梅川常和先生/宇治久世医師会と共催
B第16回糖尿病地域学習会:平成22年 冬 高倉 康人先生/上京東部医師会などとの地域連携
C役員:
D次年度府民対象講習会:京都府医師会、京都府歯科医師会との共催
E複数製薬会社共同研究会:インスリン:鍵本 伸二先生、ARB vs ACE-I:高木 力先生
F歯科医師会との共同講演会:役員会に参加していただきご意見を伺う。
G抗加齢フォーラム:平成21年6月18日 症例報告1題
H臨床内科医会座談会:特定検診、HbA1c、MetS などに関して。大阪 福田正博先生、京都 鍵本伸二先生、大石まり子先生、和田成雄先生、土井邦紘先生。
Iセイブル発売3周年記念講演会:平成21年5月
J次期診療報酬改定要望:栄養指導料の引き上げ。
第72回 京都糖尿病医会役員会
平成20年11月27日
報告事項
@第14回京都糖尿病医会学術講演会:平成20年12月13日(土)古今烏丸「実効性ある糖尿病患者教育指導」:今回はコメディカルの参加もOK
A各種委員会報告:医療安全委員会 平成21年2月21日「医療崩壊と信頼回復」
B糖尿病対策推進事業委員会:世界糖尿病デー府民対象糖尿病対策講座報告。
C次期診療報酬改定要望:栄養指導の増点、糖尿病患者全例にSMBG
D6th Diabetes and Metabolism Research Seminar:平成20年12月11日(木)京都医療センター(午後6時30分〜8時10分)
E役員:島津 章先生(京都医療センター)
Fその他:糖尿病エキスパートミーティング 平成21年4月18日
G京都糖尿病談話会:高コレステロール血症合併糖尿病 日未定
協議事項
@第14回京都糖尿病医会理事会議案:学術集会の形態を変えつつある。インスリン治療に関する講演会を数社の共催で開催予定。
A第15回糖尿病地域学習会:平成21年夏 京都府南部 梅川常和先生/木津川病院と宇治久世医師会の共催。会場は木津川病院または宇治安心館。
B複数製薬会社共同研究会:インスリン 平成21年6月または7月前半/ARB vs ACE-I(降圧剤の使い方):糖尿病合併高血圧の治療(薬剤選択)。
C歯科医師会との共同講演会:代表の先生方に役員会に参加していただく。
D抗加齢フォーラム:平成21年6月18日症例報告 福井道明先生に人選依頼。
E万有製薬:講演会依頼(GLP−1)
第73回 京都糖尿病医会役員会
平成20年12月25日
報告事項
@第15回京都糖尿病医会学術講演会: 平成20年6月27日 京都府医師会館/総法司会:山本田泰三先生、トピックス:2〜3人
A審査会情報:尿中β2-MG、α1-MGの適応疾患について検討中
B糖尿病対策推進事業委員会:
C複数製薬会社共同研究会:平成21年7月16日/インスリン:特別講演 順天堂大学 弘世貴久先生
DDM21:平成21年5月16日 ホテルグランヴィア「より良い血糖コントロールをめざして」慈恵医大 西村 理明先生
検討事項
@第16回京都糖尿病医会学術講演会:平成21年12月12日(土)会場未定
A保険医療協議会:次期診療報酬改定 平成21年1月30日(金)和田成雄先生
Bその他:税務担当者会議 西川昌樹先生 平成21年1月21日/薬剤性低血糖勉強会:クラリスロマイシンによる低血糖
第74回 京都糖尿病医会役員会
平成21年1月22日
報告事項
@第15回京都糖尿病医会学術講演会: 平成21年6月27日 京都府医師会館/「全身病としての糖尿病」京都大学 稲垣 暢也教授/「下京西部地区における診療連携カードへの期待」京都南病院 岡本三希子先生
A各種委員会報告:生涯教育委員会 京都医学会のテーマ「移植」
B審査会情報:「糖尿病疑い」でIRI測定はOK。「HbA1c月2回測定」での日付記載は不要。「入院時HCV抗体」は観血的検査・治療などを必要としない時は不可。
C糖尿病対策推進事業委員会:府民対象講演会会計報告
D複数製薬会社共同研究会:平成21年7月16日 ホテルグランヴィア
E糖尿病エキスパートミーティング:平成21年4月18日/特別講演:大阪大学 石蔵先生/「バイアグラの使用状況:アンケート調査」:森本昌親先生
協議事項
@第16回京都糖尿病医会学術講演会:菅原 照先生 平成21年12月12日 COCON烏丸5F(国保審査会会議室)
A第16回糖尿病地域学習会:平成22年 冬 高倉 康人先生/地域医師会との共催。症例検討を中心に検討中。
BARB vs ACE-I:RAS抑制剤の使い方。ディベートは難しい。CCBを投与している患者が糖尿病になった時の薬剤選択。RAS抑制剤を優先するか血圧降下を優先するか。など。
C歯科医師会との共同講演会:京都府歯科医師会 平塚会長来会。挨拶。共同で講演会:糖尿病(生活習慣病)と歯周病。京都糖尿病医会から1題、京都府歯科医師会から1題。
Dその他:ネットを通じて会員に情報提供。
第75回 京都糖尿病医会役員会
平成21年2月26日
報告事項
@第15回京都糖尿病医会学術講演会: 平成21年6月27日 京都府医師会館/ワンポイントレクテュアー:循環器、神経内科、内分泌内科。
A各種委員会報告:保険医療協議会 次期診療報酬改定への各専門医会からの要望は医師会が選別し近医連に報告済み。糖尿病医会からの要望は「栄養指導の増点」ではなく「糖尿病患者すべてに血糖自己測定の適応」を採用。
B審査会情報:「抗GAD抗体」国保は「糖尿病」の診断名があれば認めていたが、基金は「1型糖尿病の疑い」が必要。京都糖尿病医会の意見として「初診時」および「1型糖尿病の疑い」を採用。
C複数製薬会社共同研究会:平成21年7月16日 ホテルグランヴィア/ディスカッション:長谷川剛二先生、土居健太郎先生、大石まり子先生。司会:鍵本伸二先生
D抗加齢フォーラム:平成21年6月18日/特別講演:井藤英喜先生。 症例報告:福井 道明先生に人選依頼。
協議事項
@第8回京都糖尿病医会総会議題:事務局に提出。
A第16回京都糖尿病医会学術講演会:菅原 照先生 平成21年12月12日/CKD診断基準/COCON烏丸 5F
B第16回糖尿病地域学習会:平成22年 冬 高倉 康人先生/社保京都・第2日赤・上京東部医師会の共催?
C役員の確認、分掌:ネットでの情報提供を役員から開始。
Dアベンティス:超速効型インスリン製品説明会:糖尿病専門医を対象。 6月か7月の木または土曜日
Eインクレチン関連製剤に関する講演会:
保険診療Q&A
【Q】HbA1cを月2回測定したとき、測定日の記載が必要ですか?
【A】1型糖尿病、新たにインスリン治療や経口血糖降下剤投与を開始した時は6ヶ月間HbA1c、グリコアルブミン、1.5AGの測定が月2回可能となりました。そのため現時点では測定日の記載は不要です。
【Q】「糖尿病疑い」でインスリン精密測定は可能ですか?
【A】可能です。
【Q】「糖尿病」の病名で抗GAD抗体の測定は可能ですか?
【A】国保と基金の間に審査基準のズレがあるようですが、やはり「1型糖尿病の疑い」が必要と考えるべきのようです。入院時などに画一的に施行すれば文書注意を受ける可能性があります。
【Q】尿中β2-MG、α1-MG測定は連月可能ですか?
【A】尿中β2-MG、α1-MGは腎疾患に関しては尿細管・間質障害の指標と考えられますので、慢性腎炎など主たる病変が腎実質と考えられる疾患では3か月以上に1回程度の測定で十分と判断されているようです。逆に間質障害では連月測定が必要な場合もあり、特に急性期には同月内に複数回の測定が必要な場合もあります。一方血中β2-MG、α1-MGの測定が必要であるのは血液透析時くらいと考えられ、β2-MG、α1-MGを測定されるときはその臨床的意義を十分理解したうえで、適切に施行して下さい。
【Q】「観血的処置・治療を必要としない入院患者に対するHCV抗体測定」は認められないのでしょうか?
【A】認められません。但しHBs-抗原は認められています。その理由はHCV抗体の保険点数が高いからのようです。入院患者では頻回に採血することが多く、感染の機会も多いと思われますが、現状では「観血的処置・治療を必要としない入院患者に対するHCV抗体測定」は認められていません。

種々の保険診療に対して「しばり」が付けられていますが、各医療機関がその本来の意義を十分に理解し、適切に施行しておれば「しばり」など必要ではありません。一部の(敢えて言いますが)不心得な医療機関が多数例に画一的、網羅的に施行するために「しばり」が付けられ、正当な医療を行っている多くの医療機関が大変な迷惑を蒙っています。萎縮診療になってはいけませんが、われわれはそれぞれの検査や投薬に関する十分な知識を得て適切な医療を行わなければなりません。何が適切であるかは学会・研究会・論文などを通して多くの人達の見解を知ることにより、自ずから明らかになってくるものと思います。
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