第5号 −平成17年1月1日発行−
■発行人:土井邦紘  ■編集人:和田成雄  ■題字:福井 厳 顧問
第5回 京都糖尿病医会学術講演会
平成16年6月26日 京都ぱるるプラザ
テーマ:高齢者糖尿病
 高齢期には高齢期特有の問題があり、単に糖尿病の状態にのみ着目した医療は無意味である。高齢者糖尿病の管理にあたっては、代謝調節のみに注意をはらうのではなく、QOLの維持、向上を第一義とした医療を心掛け、本人が望む「生活」と糖尿病治療を如何に両立させるかという視点が必要である。
今回の特別講演は東京都多摩老人医療センター院長の井藤英喜先生の「高齢者糖尿病の管理―総合機能評価の重要性」でした。高齢糖尿病者の病態解説と高齢期特有の社会的・精神的問題点を踏まえた生活機能保持の重要性を話され、高齢者糖尿病の管理は単に代謝調節のみではなく、QOLの維持・向上を第一義とした医療を心がける必要性を述べられました。
 今回は井藤英喜先生から講演要旨を頂きましたので、全文を掲載いたします。
高齢者糖尿病の管理−総合機能評価の重要性
東京都多摩老人医療センター 院長
井藤 英喜
 現在日本には約740万人の糖尿病が存在し、その2/3は60歳以上である。
 高齢者糖尿病では、糖尿病性網膜症あるいは早期腎症以上の糖尿病性腎症が約半数の症例に、また虚血性心疾患、脳血管障害が、それぞれ15%程度、閉塞性動脈硬化症5%と高頻度に血管合併症を合併する。これらの血管合併症に加え、老化という要素が加わることにより日常生活機能(Activities of Daily Living:ADL)低下や認知機能低下などが加わり、自立した生活が困難となる症例が約20%にみられるようになる。また、高齢期には、高齢期に特有の社会・経済的、精神・心理的問題も高頻度に発生し、患者を悩ませることとなる。このような複雑な背景をもつ高齢糖尿病の管理においては、単に糖尿病の状態にのみ着目した医療は無意味である。上記の如くの高齢期に特有の諸問題にも十分に配慮した医療が行われるべきである。すなわち、高齢者糖尿病の管理にあたっては、代謝調節のみに注意をはらうのではなく、QOLの維持・向上を第一義とした医療を心掛け、本人が望む“生活”と糖尿病治療を如何に両立させるかという視点が必要となるのである。
 QOLを第一義とすると述べたが、QOLに関し我々の行った調査により、高齢者糖尿病のQOL低下要因として、高血糖、インスリン治療、糖尿病性血管合併症といった糖尿病に関連する要因のみでなく、ADL低下、女性であること、経済的余裕度がなくなること、人との交流のあり方など糖尿病とは無関係の要因も重要な役割を果たすことが明らかになってきている。また、認知機能の低下は、本人のQOLを低下させるのみでなく、介護者のQOLも大きく低下させる。
 一般的に高齢者のADLと高齢者のQOLは密接な関係があるとされている。このADL低下を予防するには、軽度であっても運動を継続的に行うことが有効であることが明らかにされている。また、余暇活動は、ADL予防に有効であるばかりでなく、人との交流の機会を増やし、QOLを向上させる効果がある。
 また、われわれの高齢者糖尿病を用いた前向き縦断調査により、QOL低値は脳血管障害の有意な独立した危険因子となることも明らかとなっている。また、運動の実施が脳血管障害や虚血性心疾患の予防効果のあることも明らかにされているこれらの結果と、軽度の運動がADL低下を予防するという上記の結果を考え合わせると、血糖を下げるには至らないような軽度の運動であっても高齢者の糖尿病の管理には有用かつ重要な意味をもつことが明らかと言える。このような視点から生活指導の意義付けを高齢者では再評価することが必要であろう。
 先述したごとくQOLの規定要因は複雑であるしたがって、QOL向上を目指した医療を実践するに当たっては、それぞれの患者のQOLの状態それが低下しているとすれば、その要因を正確に把握することが重要である。その手段として、一定のスケールを用い、ADL、精神・身体的状態社会経済的状態を総合的に一定のルールにしたがって把握する高齢者総合機能評価法が有用である しかし、高齢者糖尿病の治療のあり方に関して一定のコンセンサスがないことも事実である。その理由として、高齢者糖尿病の管理に具体的な指針をあたえるようなランダム化比較試験の成績は世界的に見てもまだ存在しないことがあげられるそこで、われわれは厚生労働省長寿科学総合研究事業の研究費助成をうけて「高齢者糖尿病を対象とした大規模臨床介入研究」を計画し、実施している。この研究には全国の39施設より1,173例の高齢者糖尿病が登録され、現在治療介入と追跡調査が行われている。研究方法は、HbAICが7.5%以上、あるいは血圧、血清脂質あるいは体重が強化治療群における管理目標に達していないHbAICが7.0−7.5%の65歳以上の症例を登録後症例を無作為に通常治療群と強化治療群の2群に分け、強化治療群においては、体重はBMI:25kg/m2HbAIC:6.5%、血圧:130/85mmHg、血清総コレステロール:冠動脈疾患(一)例では200mg/dl、冠動脈疾患(+)例では180mg/dl、LDLコレステロール:冠動脈疾患(−)例120mg/dl、冠動脈疾患(+)例では100mg/dl、トリグリセライド:150mg/dl以下、HDLコレステロール:40mg/dl以上を目標とした治療を行ない、一方通常治療群では現行の治療を継続することとしている。これら2群における糖尿病性細小血管症、動脈硬化性血管障害の発症、進展の有無、死亡、入院の有無、ADL、認知機能、うつ状態、糖尿病負担度の推移を比較検討する中から、高齢者糖尿病における体重、血糖、血圧、脂質の妥当な管理目標とその手段を明らかにしたいと考えている。
 登録症例は、臨床背景に差のない585症例の強化治療群、588症例の通常治療群に割り付けられ、現在追跡が行われている。この研究により高齢者糖尿病に関する治療指針に対するある程度のevidenceを提供することができると考えている。
 講演の後、十条病院糖尿病センター森本昌親先生から「高齢者糖尿病に関するアンケート報告」、「千原眼科医院千原悦夫先生の「眼科から見た高齢者糖尿病の問題点について」のミニレクチュアーがあり、最後に第一岡本病院渡辺 晃先生、おがわ医院小川 直先生、コクラ医院故倉 恵先生によるパネルディスカッションを行い、井藤英喜先生からコメントを頂戴しました。
 なおパネルディスカッション終了後、京都第二赤十字病院神経内科部長山本康正先生に腱反射の診かたの実技指導をしていただきました。今後は講演会の中にいろいろな実技指導を組み込んでいきたいと考えています。
シリーズ −21世紀の糖尿病診療−
京都大学膵島移植プロジェクト
京都大学移植外科
福 井 道 明
 内因性インスリン分泌が桔渇し、インスリン強化療法によっても血糖不安定性が継続する1型糖尿病患者に対して、生体における血糖制御を司る細胞集団である膵ランゲルハンス氏島(膵島)を移植する膵島移植が、2000年のカナダ・アルバータ大学の臨床治験報告を契機として注目を集めました。それから数年が経過した現在では、欧米を中心にその有効性と安全性が認められ、大きな社会的支援を得て、本格的臨床実施を可能とすべく準備が進んでいます。一方本邦においては、1997年、膵島移植に興味を持つ全国の施設の有志の方々が集結し、膵・膵島移植研究会の下で膵島移植ワーキンググループを結成、膵島移植の臨床実施を目指していました。2002年、京都大学にて臨床膵島移植プロジェクトが立ち上がり、2003年膵島移植ワーキンググループに合流、2004年4月に本邦第一例日となる心停止ドナーからの膵島移植が行われました。2004年10月現在までに京都大学では4例の1型糖尿病患者に対して7回分の分離膵島を移植しております。全症例において、内因性のインスリン分泌を認め、血糖値は安定し、HbAIcは正常化しています。第一例目の患者様は、2回の膵島移植を受けて後、インスリンより離脱しています。
 京都大学における心停止ドナー膵島移植は、その実施に際して内外の複数の診療科、施設との連携、協力を基盤として初めて成立する巨大プロジェクトです。
 膵島移植医療のための京大病院内での体制として、レシピエントとなる糖尿病患者の移植までの管理と術後のフォローは糖尿病・栄養内科が中JL、となり行います。膵島移植においてその根幹といえる膵島分離は移植外科が担い、同時に周術期の管理も担当します。分離膵島の安全性と信頼性を担保するために膵島分離には京大病院内の細胞プロセッシングセンター(CCMT)を使用していますが、この施設は輸血・細胞療法部が管理しており、個々の症例における分離操作の許可、分離膵島の品質評価をGMPの観点から独自に決定しています。また、膵島移植は、エコーガイド下に経皮経肝的に門脈内に挿入されたカテーテルを通して分離膵島を点滴輸注する要領で行われますが、カテーテル留置は放射線部が担当しています。
 移植後の患者管理で最重要項目のひとつ、免疫抑制剤の血中濃度は薬剤部が測定しますが、現在膵島移植には不可欠であるにもかかわらず未承認のラバマイシンあるいはその誘導体の血中濃度測定システムが構築されているのは本邦においては京都大学のみです。さらに、一例ごとに京大医の倫理委員会に申請し、指針を得た上で移植を決定しています。
 一方、京大病院外では、まず、日本臓器移植ネットワーク特に中日本と西日本支部から支部運営委員会での検討の後、連携協力の承認を得て心停止ドナー情報の提供を受けています。膵島移植は本邦においては組織移植の範疇に入るため、それを規制する法律はありません。そのため、医療側が独自に自己規制を定めてこれに則って実施する必要があり、全国規模の膵島移植ワーキンググループが決定した判定基準、レシピエント選定基準に基づいて膵島移植を遂行することを条件に日本臓器移植ネットワークの協力が得られました。次に、膵島移植が未確立の医療であるという観点より、膵組織(膵臓)を提供して頂く医療機関、いわいる提供施設においてもその施設のコンセンサスの下に膵組織提供をして頂くことが前提となっています。このため、京都大学が潜在的な提供施設に対して直接、膵組織提供についての協力を依頼し、必要に応じて説明や啓発にその施設に伺うなどの活動が必要となっています。実際には、膵組織提供に対して是認している提供施設において、心停止後の腎臓提供を承諾されたドナー家族を対象として、膵島移植のための膵臓提供を打診しています。
 われわれのこれまでの経験から、現行の腎臓移植の潅流法にて潅流された膵臓から良質で充分量の膵島を分離することができることが分かっております。さらに、腎臓摘出のための開腹創を広げることなく、腎摘後数分で膵組織摘出が完了可能であることから、既存の腎臓提供のシステムヘの負担をほとんどかけずに参入することができております。このことは同時に、今後の心停止ドナーからの膵組織提供を拡大するうえで有利な状況であると認識しています。
 本邦において、心停止ドナーからの膵島移植を開始するに際して、克服すべきいくつかの課題がありました。その中でも、世界的に困難であると認識されている心停止ドナーからの膵島分離技術の確立はこのプロジェクトの大前提でした。また、移植後進国として知られる本邦において、膵組織の提供を受けることが次の難関であると考えられました。提供施設において義務などは全くなく、不快、違和感を理由に提供を拒否されるという現実があります。幸運なことにわれわれの活動に対して理解が得られ、これまで9例の膵組織提供を受けましたが特に問題となるような事態は生じていません。今後とも、対応には細心の注意と心配りをもって当たっていこうと考えております。
 懸命にインスリン治療を行っているにもかかわらず、血糖不安定性のため低血糖に悩み、さらに失明、腎不全、下肢の壊死などの発症を恐れて日々を過ごしている1型糖尿病の方にとって、膵島移植医療は希望となる医療であるとわれわれは確信しております。本邦においてこの医療はやっと臨床実施が始まったところです。今後、膵島移植を1型糖尿病治療のオプションのひとつとして確立すべく京大膵島移植チームは努力していく所存です。
病診連携
−病診連携に関する講演会を聞いて−
小 出 操 子
 10月末に私たちの地域の公立病院と医師会との病診連携の講演会がありました。地域には公立病院が2つ、1つは小規模ですのでもうひとつの病院が中核病院として医師会と病診連携を行っています。また、府県は異なりますが近くの病院が連携に非常に熱心で、登録医制度、登録医と病院との交流会を行い病院のスタッフが自己紹介して顔の見える関係の構築に努力されています。
 地域の公立病院は最近拡充されスタッフの移動・増加がありあらためて協力関係の強化が必要になっています。今回は病院スタッフの自己紹介と開業医側も自己紹介をして、いつもお世話になっている先生はこの方なのか、開業医同士でもあの先生はこれが得意なのかと認識をあらたにしたようなところがありました。
 これに先立ち医師会側、病院側それぞれにアンケートがありましたのでその結果を紹介したいと思います。
 開業医から病院への紹介目的は当然のことながら入院・検査・専門外疾患の治療以来でした。またこの際の情報交換の手段は診療情報提供書とFAXによるものが主体でした。病診連携に必要なことは情報交換、病院と診療所の機能分担であり、主治医との直接面談や病診連携室の充実が挙げられていました。病診連携室の充実の内容には緊急・紹介・逆紹介 受診予約、検査予約の窓口の一本化が求められていました。診療所が病院に望むことは緊急患者の受け入れであり、入院ベッドの確保、かかりつけ医への情報提供、逆紹介でした。また退院時サマリーが欲しいとの意見もありました。
 病院スタッフが診療所に求めることは、情報提供手段としては情報提供書・FAX・電話です。病診連携のなかで重要と考えられていることは情報交換が一番多く、直接対話、定期交流、病診連携室の活用がほぼ同じ程度だったようです。退院患者・逆紹介のために診療所での可能な治療内容と在宅医療の可否、および専門分野を知りたいと考えておられます。
 とくに在宅医療を担う医療機関の不足と在宅療養・介護の情報の乏しさが問題のようでした。
 しばしば開業医側から紹介後の患者の情報が返ってこないとの苦情を聞きますが、病院主治医からは紹介医に患者を戻した場合のその後の経緯を知りたいとの要望もあり、自分たち側だけではなく病院側にも逆紹介後の連絡を緊密にする必要を感じました。また、紹介する場合に医師と患者の希望を明確に提示してほしい、あらかじめ治療法などを説明し予見を与えた上での紹介はやめてほしいとの意見がありました。もっともなことだけれども相手側の立場に立ってみなければわからなかった意見もありこのような相互の意見の交換はもっと早くに行われるべきだったと感じました。
 その後氷見市民病院の検査部の内記先生から地域病診連携のうまくいっている例の紹介がありました。ここでは医療機関と病院がCATVの専用回路でつながっていて紹介した患者の検査データに医療機関から直接アクセスできるそうです。(画像のデータ 内視鏡画像 病理組織まで)。このようなシステムは医療特区として構築されたそうですが、このようなシステムでの病診連携の結果病院の経営状態は良い方向に向かっているとの話でした。
 病診連携はなによりもまず患者さんにとって良いものでなければなりません。そして同時に病院に取ってはいろいろな高度な機械が有効に利用できる、また専門家が専門的技能を有効に発揮できる(ささいな病気で多忙にさせない)メリットがある、診療所にとってはよき相談相手で困った時のサポートをしていただける、卒後教育の場であり、検査依頼できることで利用の機会の少ない高額な機器を買わなくてもすむと言ったメリットがあります。
 大病院志向の患者さんの意識改革が必要ですが、病院・診療所が互いに努力することで日本の医療をもっとよくできるのではないかと感じた講演会でした。
Diabetes Education Forum in Kyoto
大石内科クリニック
大石 まり子
日 時:平成16年10月14日(木) 14:00-17:00
場 所:京都市伏見区深草総合庁舎 4F 第三会議室
参加者:57名(医師17名、看護師23名、保健婦6名、栄養士2名、運動療法士2名、その他7名)
司 会:服部正和(京都医療センター)、大石まり子(大石内科クリニック)
講 師
  Dr. William Sullivan(Medicine)
  Ms. Melinda Maryniuk.RD. MS.CDE(Diet)
  Dr. Katie Weinger(Behavioral Medicine and Mental Health in diabetes)
  Ms. Marybeth Kiley,RN. CDE(Nursing)
  Dr. Jane Kadohiro (Diabetes Education)
  Ms. Ann Fittante, RD. MS(Exercise Physiology)
内 容
 アメリカでは集団指導について保険での償還が一部認められており、集団指導中心の教育になってきている。個別指導と集団指導をどのように使い分けるのか、集団指導を行なう上での構成と栄養指導、運動指導のポイント、指導者の教育について講演を聴いた。
 軽いストレッチ体操でリフレッシュした後、うまく行動修正できずに困っている症例を提示し、6人の講師からのコメント、および参加者からのコメントが出された。
 短時間の中で要領よくプレゼンテーションがなされており、また外人講師は参加者の中に混じって席をとり、各所から発言されたので、参加者の一体感が演出された。集団を動かすテクニックといったヒントを得られたように思った。
 時間が足りず、十分な討論までには至らなかったが、参加者からの質問や意見も活発に出て、なごやかな雰囲気であった。
 後日、服部正和先生より、「講師陣からも京都での会が楽しく、有意義であったと聞いており、講師謝礼や会の運営、準備に際し大変お世話になりました」と、京都糖尿病医会の先生方に謝辞がありました。
役員会および理事会
第22回 京都糖尿病医会役員会
平成16年4月22日
@キッセイ薬品との共催による研究会:6月10日(木)滋賀医大 柏木教授。
A保険審査情報:「糖尿病疑」におけるインスリン測定に関して。
B平成15年度会計報告、平成16年度予算案
C第6回京都糖尿病医会学術講演会:運動療法(心、腎、眼など)
D日本糖尿病学会内保連委員会からの要望書
Eその他:武田薬品KKへの対応/本社に当医会より事情を説明し、支店長からの釈明はこちらからは求めない。当面、講演会や治験などは受けない
第23回 京都糖尿病医会役員会
平成16年5月27日
@第5回京都糖尿病医会学術講演会:平成16年6月26日(土)/第3回京都糖尿病医会総会:武田製薬問題の報告。
A京都府医師会各種委員会報告:生涯教育:9月26日京都医学会 感染症、抗菌薬の使い方など。/庶務担:薬の名前の入った講演会を共催しないように。
B保険審査情報:肝炎ウイルスマーカー検査指針。甲状腺機能検査指針。
Cその他:糖尿病地域学習会:平成17年8月28日西陣病院。/南部地域糖尿病学習会:平成17年3月5日山城病院。
D平成15年度事業報告、平成16年度事業計画
E第6回京都糖尿病医会学術講演会:特別講演 大阪ガス 岡田先生/運動療法時に気を付けること:整形、心臓、眼、腎など。
F山之内製薬より研究会開催依頼:リピトールの宣伝であれば不可。
Gその他:7月21日 DM診療21:糖尿病と食事療法、坂根直樹先生
第24回 京都糖尿病医会役員会
平成16年6月24日
@第5回学術講演会:平成16年6月26日(土)理事会にて新入会員の承認。/第3回総会:希望の講演、神経障害調査、などのアンケート。
A保険審査情報:抗生物質、ビタミン剤が画一的にならないように。/理学療法同意書は3ヶ月に1回。徒手矯正が必要な疾患は斜頸、尖足位。
B講演会協力の依頼:山之内製薬、大日本製薬
C第6回京都糖尿病医会学術講演会:コメディカルの参加も可。総合司会:千丸博司先生、講演司会:金綱隆弘先生
D第7回京都糖尿病医会学術講演会:平成17年6月 各科の連携。
E糖尿病神経障害調査:
Fその他:入会促進。
第5回 京都糖尿病医会理事会
平成16年6月26日 ぱるるプラザ京都
報告事項
@平成15年度決算報告、平成15年度事業報告
A平成16年度予算案:承認。平成16年度事業計画:承認。
B新入会員:下記承認/木村文昭先生:大阪府済生会吹田病院 内科/吉村 陽先生:相楽郡 吉村医院/ 義信先生:北区  医院/松村理司先生:洛和会音羽病院 副院長
Cその他:慶弔に関して。弔電またはお花。ネット理事会。
第25回 京都糖尿病医会役員会
平成16年7月22日
@第6回学術講演会:平成16年11月27日(土)
A京都府医師会各種委員会報告
B保険審査情報
C臨床治験
DK-net カンファレンス
E新入会員:安部 恵先生 京都医療センター/居森 真先生 康生会 武田病院
第26回 京都糖尿病医会役員会
平成16年8月26日
@第6回学術講演会:プログラムは確定、早速日本糖尿病学会に提出する。
A第5回地域学習会:平成16年8月28日(土)3:00-5:00PM/インスリン治療:手越先生。於西陣病院。
B京都府医師会各種委員会報告:生涯教育委員会:製薬メーカーとの共催に関する指針作り。
C保険審査情報:単なる「糖尿病疑」病名でのインスリン測定は不可。ビタミン投与に注意。上気道炎にたいする抗生物質の経口、注射の併用。3ヶ月に1回などしばりのある検査の前回施行日記載間違いのないように。
D臨床治験:アクトスとの比較試験(第3相)1組4例/施行希望医療機関をネットで募集する?
Eその他:山科医師会:前川豊行先生急逝。ご香典を送る。
FASOに対するステント治療に関する講演:京都第一赤十字病院心臓血管外科 村山先生
G新入会員:居森 真先生(6/30)康生会武田病院/土居健太郎先生(7/10)洛和会音羽病院/安部 恵先生(7/12)京都医療センター/八幡兼成先生(8/3)京都医療センター/服部正和先生(8/20)京都医療センター/武田智美先生(8/24)医恵会七条武田クリニック/退会:山田敬行先生(洛和会音羽病院)
Hペン型インスリン注入器の使用に関する学習会:
第27回 京都糖尿病医会役員会
平成16年9月30日
@Joslin clinic のスタッフとのミーティング:平成16年10月14日(木)
A第7回地域学習会:小出操子先生、中埜幸治先生を中心に山城病院で。
B高脂血症に関する講演会:山之内製薬との共催?山之内製薬主催。会の運営に関しては全面的に協力する。
C臨床治験:ピオグリタゾンとの比較試験は中止。
D新入会員:安藤理子先生:京都医療センター/吉田俊秀先生:京都市立病院/石田 章先生:石田医院 京都市西京区大枝山町5-27-3 TEL:075-335-5707 FAX:075-335-5959
第28回 京都糖尿病医会役員会
平成16年10月28日
報告事項
@第6回京都糖尿病医会学術講演会:理事会:2:00PMより同会場にて。
A京都府医師会委員会報告:庶担 インフルエンザ予防接種について。
B審査委員会報告:糖尿病の保険診療に関し京都糖尿病医会の見解をまとめる。
CK-net カンファレンス:11月4日(木)千原先生
D第7回京都糖尿病医会学術講演会:平成17年6月25日(土)/総合司会:畑 雅之先生/特別講演:松村理司先生「糖尿病にまつわる救急疾患」/ディスカッション:司会 鍵本伸二先生「ひやり、はっと」脳卒中、AMI,眼科
E第7回地域学習会:福知山 平成17年夏 畑先生、高尾先生、高倉先生。
F学術講演会のテーマについて:生活習慣病全般に亘る。症例。保険診療。ディベート。:抗脂血症剤、降圧剤など。症例検討、保険診療を含める。責任者を決めてテーマ、人選など全てをまかせる。
G混合診療導入:200床以上のGA,尿中アルブミン:自由診療―保険で認める。センサー一定量以上。BG750mg以上の使用。CDEの療養費、専門医に+α。
保険診療Q&A
Q:初診患者などにガンを疑って腫瘍マーカーを測定したところ文書注意を受けました。何故ですか?
 A:腫瘍マーカーの測定に関しては「医科点数表の解釈」に「腫瘍マーカーは診察、腫瘍マーカー以外の検査、画像診断等の結果から悪性腫瘍の患者であることが強く疑われる者に対して検査を行った場合に、悪性腫瘍の診断の確定又は転帰の決定までの間に1回を限度に算定する。」と記載されています。画像診断など必要と考えられる検査をせずに画一的、多数例に腫瘍マーカーを測定すると文書で注意を受けることがあります。
Q:急性上気道炎の患者に抗生物質の注射を施行したところ査定されました。何故ですか?
 A:急性上気道炎に限らず、薬剤の投与は内服が原則です。何らかの理由で内服が出来ないときに注射を選択することになります。また、急性上気道炎の殆どはウイルス感染であり、抗生物質の必要な症例は限られてくると思われます。抗生物質の経口投与は症状をよく観察し、症例を選んで施行して下さい。また注射を行うときは注記をお勧めします。
Q:甲状腺機能低下症の患者にTSH, FT3,FT4 を連月測定したところ査定されました。何故ですか?
 A:連月に亘って投薬量に変更が見られないときは、甲状腺機能は安定しているとみなされ、連月の甲状腺機能検査は不要と判断されます。逆に再燃などで投薬量の変更が必要なときは月2回の測定も可能です。この場合も注記をお勧めします。
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